HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung.

Question Title

1. Patientenname

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3. Nummer

Question Title

4. Adresse

Question Title

5. Geburtstag

Datum

Question Title

6. Geschlechtsidentität

Question Title

7. Hausarzt/Hausärztin

Question Title

8. Telefonnummer des Hausarztes/der Hausärztin

Krankengeschichte

Question Title

9. Sind Sie derzeit schwanger?

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10. Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

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11. Wurden Sie schon einmal operiert?

Question Title

12. Bitte geben Sie alle aktuellen Medikamente an:

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13. Hatten Sie eine der folgenden Krankheiten?

Question Title

14. Grund für die Vorstellung

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15. Bevorzugte Apotheke

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16. Telefonnummer der Apotheke

Notfallkontakt

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17. Notfallkontakt

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18. In welcher Beziehung stehen Sie zum Notfallkontakt?

Question Title

19. Nummer des Notfallkontakts

Krankenversicherung

Question Title

20. Krankenkasse

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21. Versicherungsnummer

Question Title

22. Name des/der Versicherten

Einverständnis zur Weitergabe medizinischer Informationen

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23. Informationen weitergeben an:

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24. Telefonnummer

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25. Fax

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26. Ich stimme der Weitergabe meiner medizinischen Daten an die oben genannte Person zu:

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27. Unterschrift:

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28. Ich bestätige hiermit, dass ich durch die Eingabe meines Namens oben eine digitale Unterschrift leiste.

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29. Geben Sie unten bitte das Datum ein.

Datum

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