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* 1. Patientenname

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* 3. Nummer

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* 4. Adresse

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* 5. Geburtstag

Datum

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* 6. Geschlechtsidentität

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* 7. Hausarzt/Hausärztin

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* 8. Telefonnummer des Hausarztes/der Hausärztin

Krankengeschichte

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* 9. Sind Sie derzeit schwanger?

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* 10. Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

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* 11. Wurden Sie schon einmal operiert?

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* 12. Bitte geben Sie alle aktuellen Medikamente an:

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* 13. Hatten Sie eine der folgenden Krankheiten?

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* 14. Grund für die Vorstellung

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* 15. Bevorzugte Apotheke

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* 16. Telefonnummer der Apotheke

Notfallkontakt

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* 17. Notfallkontakt

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* 18. In welcher Beziehung stehen Sie zum Notfallkontakt?

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* 19. Nummer des Notfallkontakts

Krankenversicherung

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* 20. Krankenkasse

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* 21. Versicherungsnummer

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* 22. Name des/der Versicherten

Einverständnis zur Weitergabe medizinischer Informationen

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* 23. Informationen weitergeben an:

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* 24. Telefonnummer

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* 25. Fax

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* 26. Ich stimme der Weitergabe meiner medizinischen Daten an die oben genannte Person zu:

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* 27. Unterschrift:

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* 28. Ich bestätige hiermit, dass ich durch die Eingabe meines Namens oben eine digitale Unterschrift leiste.

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* 29. Geben Sie unten bitte das Datum ein.

Datum

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