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Fragebogen im Rahmen des Post-Market-Clinical Follow-Up - Mundspüllösung
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1.
Ich bin ...
(Erforderlich.)
... Selbstanwender/In
... Medizinisches Fachpersonal und fülle die folgenden Fragen für meinen Patienten aus
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2.
Geschlecht
(Erforderlich.)
männlich
weiblich
divers
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3.
Alter
(Erforderlich.)
0-1
2-12
13-17
18-40
41-60
61-80
über 80
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4.
Was ist der Grund für die Anwendung?
(Erforderlich.)
tägliche Mundpflege
Mundtrockenheit
Plaque
Mundgeruch
Zahnfleischentzündung (Gingivitis)
Parodontose (Parodontitis)
bei Aphten
nach oralchirurgischem/n Eingriff/en
bei Erkältung
Mandelentzündung (Tonsillitis lacunaris)
nach Entfernung der Mandeln (Tonsillektomie)
aktuell keine Symptome / Anwendung zur Vorbeugung und Pflege
Sonstiges (bitte angeben)
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5.
Es werden Zahnimplantate / Zahnersatz oder Zahnspangen getragen
(Erforderlich.)
ja
nein
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6.
Wie häufig wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
2-3x täglich
1x täglich
mehrmals die Woche
einmal wöchentlich oder weniger
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7.
Wie lange wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
1-7 Tage
1-4 Wochen
1-3 Monate
dauerhaft
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8.
Wie ist die Art der Anwendung?
(Erforderlich.)
zusätzlich zum Zähneputzen
als Ersatz für die Zahnreinigung
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9.
Das Produkt reinigt Mund und Rachen
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
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10.
Das Produkt befeuchtet den Mund und Rachen
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
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11.
Das Produkt entfernt Plaque von Zunge und Zähnen
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
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12.
Das Produkt minimiert Mundgeruch
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
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13.
Das Produkt ist verträglich
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
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14.
Traten Nebenwirkungen auf?
(Erforderlich.)
ja
nein
Falls ja, welche?
15.
Haben Sie sonstige Anmerkungen?