Formular für Kreditkartenautorisierung

Angaben zum Zahlenden/zur Zahlenden

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* 1. Name:

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* 2. Telefon:

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* 3. Rechnungsadresse:

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* 4. E-Mail:

Angaben zum Zahlungsempfänger/zur Zahlungsempfängerin

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* 5. Name:

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* 6. Telefon:

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* 7. Rechnungsadresse:

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* 8. E-Mail:

Angaben zur Transaktion

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* 9. Transaktionsbetrag:

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* 10. Transaktionsdatum:

Datum

Datum

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* 11. Ich autorisiere [UNTERNEHMEN], meine Kreditkarte mit dem oben aufgeführten Betrag zu belasten.

Stimme zu

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* 12. Unterschrift:

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* 13. Ich bestätige hiermit, dass ich durch die Eingabe meines Namens oben eine digitale Unterschrift leiste.

Ja

Nein

Hilfe beim Einrichten der Zahlungen über SurveyMonkey erhalten Sie unter https://help.surveymonkey.com/de/surveymonkey/create/accepting-payments/