Dokumentation Antidiskriminierung Leitfaden zur Dokumentation eines Diskriminierungsfalls Es tut uns leid, dass dir eine Diskriminierung widerfahren ist. Mit diesem Fragebogen möchten wir deinen Vorfall anonymisiert sammeln. Wir leiten diesen dann an die Diskriminierungsstelle Der Deutsche Aidshilfe weiter.Wenn du möchtest, dass wir mit Dir in Kontakt treten, kannst du am Ende des Fragebogens gern deine Kontaktdaten hinterlassen. Wir setzen uns dann mit dir in Verbindung. Question Title * 1. Wann war der Vorfall? Datum Datum Question Title * 2. Geschlecht Männlich Weiblich Trans* keine Angabe Question Title * 3. In welchem Bundesland lebst du? Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Question Title * 4. In welchem Lebensraum lebst du? städtischer Lebensraum über 20.000 städtischer Lebensraum über 500.000 ländlicher Lebensraum keine Angabe Question Title * 5. Vorfall (Bitte beschreibe, was dir wo, wann passiert ist) Question Title * 6. Diskriminierungsmerkmal(e) HIV bezogene Diskriminierung sexuelle Orientierung Behinderung Geschlecht Alter Migrationshintergrund Hautfarbe sonstiges Question Title * 7. Welcher Bereich? Gesundheitswesen Arbeitsplatz/Arbeitsmarkt Dienstleistungen/Einzelhandel Freizeit Öffentliche Dienstleistungen (z.B. Beratung, Betreuungsdienste, Schule, Kindergarten, ...) Behörden oder Ämter Versicherungen Wohnungsmarkt Polizei Öffentlicher Raum, ÖPNV Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 8. Form der Diskriminierung unmittelbar (z.B. persönliche Herabsetzung) (sexuelle) Belästigung Mittelbar (z.B. ungleiche Behandlung im Gesundheitswesen) (körperliche) Gewalt Question Title * 9. Möchtest du von uns kontaktiert werden? Ja, ich möchte kontaktiert werden Nein, ich wünsche keinen Kontakt Question Title * 10. Kontaktdaten (nur nötig, falls du kontaktiert werden willst) Name E-Mail-Adresse Telefonnummer Fertig
