Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Kommunale Behörde Bezahle selbst Derzeitiger Arbeitgeber Bundesbehörde Landesbehörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Zahnmedizinische Dienste Rettungsdienste Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Verschreibungspflichtige Medikamente Besuche der Notfallambulanz Gynäkologische Untersuchungen und Services Behandlung von Unfruchtbarkeit Prothetik Sehhilfen Organ- und Gewebstransplantation Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Dialyse Physiotherapie Krankenhauszimmer Diabetesversorgung Arztbesuche Schwangerschaftsbetreuung Medizinische Hilfsmittel und Geräte Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Entzug bei Suchtmittelkonsum Sterilisation Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Ist mir zu teuer Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Benötige keine Krankenzusatzversicherung Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig