Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Kommunale Behörde Landesbehörde Bezahle selbst Derzeitiger Arbeitgeber Bundesbehörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Prothetik Diabetesversorgung Schwangerschaftsbetreuung Rettungsdienste Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Dialyse Krankenhauszimmer Verschreibungspflichtige Medikamente Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Gynäkologische Untersuchungen und Services Arztbesuche Sehhilfen Sterilisation Medizinische Hilfsmittel und Geräte Besuche der Notfallambulanz Zahnmedizinische Dienste Physiotherapie Organ- und Gewebstransplantation Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Behandlung von Unfruchtbarkeit Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Entzug bei Suchtmittelkonsum Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Ist mir zu teuer Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Benötige keine Krankenzusatzversicherung Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig