Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Derzeitiger Arbeitgeber Kommunale Behörde Bezahle selbst Bundesbehörde Landesbehörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Sterilisation Verschreibungspflichtige Medikamente Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Prothetik Krankenhauszimmer Medizinische Hilfsmittel und Geräte Zahnmedizinische Dienste Entzug bei Suchtmittelkonsum Schwangerschaftsbetreuung Besuche der Notfallambulanz Behandlung von Unfruchtbarkeit Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Sehhilfen Organ- und Gewebstransplantation Diabetesversorgung Dialyse Gynäkologische Untersuchungen und Services Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Rettungsdienste Physiotherapie Arztbesuche Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Ist mir zu teuer Benötige keine Krankenzusatzversicherung Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig