Abbrechen Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Derzeitiger Arbeitgeber Bezahle selbst Kommunale Behörde Bundesbehörde Landesbehörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Physiotherapie Sehhilfen Gynäkologische Untersuchungen und Services Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Dialyse Rettungsdienste Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Entzug bei Suchtmittelkonsum Krankenhauszimmer Verschreibungspflichtige Medikamente Schwangerschaftsbetreuung Sterilisation Arztbesuche Prothetik Diabetesversorgung Zahnmedizinische Dienste Behandlung von Unfruchtbarkeit Medizinische Hilfsmittel und Geräte Besuche der Notfallambulanz Organ- und Gewebstransplantation Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Ist mir zu teuer Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Benötige keine Krankenzusatzversicherung Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig