Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Derzeitiger Arbeitgeber Kommunale Behörde Landesbehörde Bundesbehörde Bezahle selbst Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Rettungsdienste Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Dialyse Schwangerschaftsbetreuung Medizinische Hilfsmittel und Geräte Besuche der Notfallambulanz Diabetesversorgung Physiotherapie Zahnmedizinische Dienste Sehhilfen Organ- und Gewebstransplantation Verschreibungspflichtige Medikamente Arztbesuche Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Prothetik Behandlung von Unfruchtbarkeit Sterilisation Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Entzug bei Suchtmittelkonsum Krankenhauszimmer Gynäkologische Untersuchungen und Services Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Benötige keine Krankenzusatzversicherung Ist mir zu teuer Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig