Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Bundesbehörde Derzeitiger Arbeitgeber Bezahle selbst Landesbehörde Kommunale Behörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Dialyse Sehhilfen Behandlung von Unfruchtbarkeit Physiotherapie Verschreibungspflichtige Medikamente Gynäkologische Untersuchungen und Services Zahnmedizinische Dienste Sterilisation Medizinische Hilfsmittel und Geräte Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Rettungsdienste Entzug bei Suchtmittelkonsum Organ- und Gewebstransplantation Arztbesuche Diabetesversorgung Besuche der Notfallambulanz Schwangerschaftsbetreuung Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Prothetik Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Krankenhauszimmer Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Ist mir zu teuer Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Benötige keine Krankenzusatzversicherung War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig