Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Landesbehörde Derzeitiger Arbeitgeber Bundesbehörde Kommunale Behörde Bezahle selbst Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Organ- und Gewebstransplantation Entzug bei Suchtmittelkonsum Medizinische Hilfsmittel und Geräte Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Dialyse Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Rettungsdienste Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Sehhilfen Schwangerschaftsbetreuung Gynäkologische Untersuchungen und Services Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Arztbesuche Prothetik Diabetesversorgung Verschreibungspflichtige Medikamente Physiotherapie Zahnmedizinische Dienste Sterilisation Besuche der Notfallambulanz Behandlung von Unfruchtbarkeit Krankenhauszimmer Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Ist mir zu teuer Benötige keine Krankenzusatzversicherung War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig