Abbrechen Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Kommunale Behörde Landesbehörde Bundesbehörde Bezahle selbst Derzeitiger Arbeitgeber Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Arztbesuche Entzug bei Suchtmittelkonsum Gynäkologische Untersuchungen und Services Rettungsdienste Physiotherapie Besuche der Notfallambulanz Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Sehhilfen Prothetik Verschreibungspflichtige Medikamente Sterilisation Zahnmedizinische Dienste Organ- und Gewebstransplantation Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Dialyse Krankenhauszimmer Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Medizinische Hilfsmittel und Geräte Schwangerschaftsbetreuung Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Diabetesversorgung Behandlung von Unfruchtbarkeit Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Benötige keine Krankenzusatzversicherung Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Ist mir zu teuer Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig