Abbrechen Vorlage: Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung? HINWEIS: Wenn der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 („HIPAA“) auf Sie und Ihre vorgesehene Verwendung von SurveyMonkey zutrifft, dürfen Sie diese Vorlage NUR verwenden, wenn 1) ein „HIPAA-fähiges“ SurveyMonkey-Konto vorhanden ist und wenn 2) eine Partnervereinbarung mit uns getroffen wurde, die Sie über unser Vertriebsteam abschließen können. Weitere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur zulässigen Nutzung. Question Title * 1. Haben Sie derzeit eine Krankenzusatzversicherung? Ja Nein Question Title * 2. Gab es einen Zeitraum in den letzten 12 Monaten, in dem Sie keine Krankenzusatzversicherung hatten? Ja Nein Question Title * 3. Wer bezahlt Ihre Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Bezahle selbst Kommunale Behörde Derzeitiger Arbeitgeber Landesbehörde Bundesbehörde Arbeitgeber bezahlt einen Anteil, Rest zahle ich selbst Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Welche der folgenden Services werden ganz oder teilweise von Ihrer Krankenzusatzversicherung abgedeckt? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Schwangerschaftsbetreuung Medizinische Hilfsmittel und Geräte Stationäre Behandlung nach Suchtmittelkonsum Stationäre psychische Gesundheitsversorgung Sehhilfen Entzug bei Suchtmittelkonsum Verschreibungspflichtige Medikamente Organ- und Gewebstransplantation Gynäkologische Untersuchungen und Services Ambulante Behandlungen bei Suchtmittelkonsum Physiotherapie Prothetik Sterilisation Besuche der Notfallambulanz Dialyse Arztbesuche Behandlung von Unfruchtbarkeit Krankenhauszimmer Diabetesversorgung Rettungsdienste Ambulante psychische Gesundheitsversorgung Zahnmedizinische Dienste Question Title * 5. Warum haben Sie momentan keine Krankenzusatzversicherung? (Markieren Sie bitte alle zutreffenden Antworten.) Die Krankenzusatzversicherung hat mich aus gesundheitlichen Gründen nicht aufgenommen Benötige keine Krankenzusatzversicherung Denke, dass eine Krankenzusatzversicherung nichts bringt Mein Arbeitgeber finanziert keine Krankenzusatzversicherung Die von mir gewünschten Leistungen werden von der Krankenzusatzversicherung nicht abgedeckt Ist mir zu teuer War unzufrieden mit meiner vorherigen Krankenzusatzversicherung Sonstiges (bitte angeben) Fertig