PPMS & RMS Study (Polski) Question Title * 1. Dane kontaktowe Nazwa adres e-mail numer telefonu Question Title * 2. Jaki jest twój związek? Question Title * 3. W jakim kraju mieszkasz? Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antigua and Barbuda Argentina Armenia Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bhutan Bolivia (Plurinational State of) Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil British Virgin Island Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Cambodia Cameroon Canada Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Colombia Comoros Congo Costa Rica Côte D'Ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Democratic People's Republic of Korea Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Fiji Finland France Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Greece Grenada Guatemala Guinea Guinea Bissau Guyana Haiti Holy See Honduras Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Lao People’s Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Mauritania Mauritius Mexico Micronesia (Federated States of) Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Poland Portugal Qatar Republic of Korea Republic of Moldova Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Sudan Spain Sri Lanka State of Palestine Sudan Suriname Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Tajikistan Thailand The former Yugoslav Republic of Macedonia Timor-Leste Togo Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland United Republic of Tanzania United States of America Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela (Bolivarian Republic of) Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe Question Title * 4. Czy Pani/Pan, członek Pani/Pan gospodarstwa domowego lub członek najbliższej rodziny pracuje dla któregoś z poniższych typów firm? a. Agencji marketingowej, firmy consultingowej, agencji badania rynku b. Firmy farmaceutycznej lub biotechnologicznej c. Producenta, dystrybutora lub hurtowni produktów farmaceutycznych lub medycznych d. Producenta, dystrybutora lub hurtowni leków lub produktów farmaceutycznych niewydawanych na receptę e. Żaden z powyższych Question Title * 5. Jaki jest Pani/Pana wiek? Proszę podać numer! Question Title * 6. Jaka jest twoja płeć? Mężczyzna Kobieta Inne Question Title * 7. Do której z poniższych grup etnicznych (ras) Pani/Pan przynależy? · Rasa biała lub kaukaska pochodzenia europejskiego · Rasa iberyjska, latynoska lub hiszpańska · Rasa czarna lub afrykańska · Rasa azjatycka · Rasa rdzenna Hawajska lub mieszkaniec wysp Pacyfiku · Rasa arabska · Rasa Indiańska lub rdzenny mieszkaniec Alaski · Rasa rdzenna Australijska · Rasa Polinezyjska lub Maoryska · Inna (doprecyzuj) Question Title * 8. Czy otrzymała Pani / otrzymał Pan formalna diagnozęrzutowej postaci MSlub pierwotnie postępującej postaci MS Tak, RMS/rzutowa postać MS Tak, PPMS/pierwotnie postępująca postać Nie Question Title * 9. Ile lat mniej więcej minęło od kiedy zaczęła Pani / zaczął Pan odczuwać objawy stwardniania rozsianego? Question Title * 10. Ile lat mniej więcej minęło od zdiagnozowania stwardniania rozsianego? Question Title * 11. Czy wcześniej była Pani leczona/ był Pan leczony terapiami wpływającym na naturalny przebieg choroby? Tak Nie Question Title * 12. Czy obecnie, lub w ciągu ostatnich trzech lat, uczestniczyła Pani / uczestniczył Pan w badaniach klinicznych dotyczących pierwotnie postępującej (PPMS) lub rzutowej postaci stwardnienia rozsianego (RMS)? Tak Nie Question Title * 13. Podczas wywiadu oprócz pytań zadawanych przez moderatora, na ekranie będą wyświetlane ilustracje. Czy ma Pani/Pan dostęp do komputera lub tabletu z podłączeniem do Internetu, aby wziąć udział w badaniu? Tak Nie Done