PPMS & RMS Study (Polski)

Question Title

1. Dane kontaktowe (Required.)

Nazwa

adres e-mail

numer telefonu

Question Title

2. Jaki jest twój związek? (Required.)

Question Title

3. W jakim kraju mieszkasz? (Required.)

Question Title

4. Czy Pani/Pan, członek Pani/Pan gospodarstwa domowego lub członek najbliższej rodziny pracuje dla któregoś z poniższych typów firm? (Required.)

a. Agencji marketingowej, firmy consultingowej, agencji badania rynku

b. Firmy farmaceutycznej lub biotechnologicznej

c. Producenta, dystrybutora lub hurtowni produktów farmaceutycznych lub medycznych

d. Producenta, dystrybutora lub hurtowni leków lub produktów farmaceutycznych niewydawanych na receptę

e. Żaden z powyższych

Question Title

5. Jaki jest Pani/Pana wiek? Proszę podać numer! (Required.)

Question Title

6. Jaka jest twoja płeć? (Required.)

Mężczyzna

Kobieta

Inne

Question Title

7. Do której z poniższych grup etnicznych (ras) Pani/Pan przynależy? (Required.)

· Rasa biała lub kaukaska pochodzenia europejskiego

· Rasa iberyjska, latynoska lub hiszpańska

· Rasa czarna lub afrykańska

· Rasa azjatycka

· Rasa rdzenna Hawajska lub mieszkaniec wysp Pacyfiku

· Rasa arabska

· Rasa Indiańska lub rdzenny mieszkaniec Alaski

· Rasa rdzenna Australijska

· Rasa Polinezyjska lub Maoryska

· Inna (doprecyzuj)

Question Title

8. Czy otrzymała Pani / otrzymał Pan formalna diagnozęrzutowej postaci MSlub pierwotnie postępującej postaci MS (Required.)

Tak, RMS/rzutowa postać MS

Tak, PPMS/pierwotnie postępująca postać

Nie

Question Title

9. Ile lat mniej więcej minęło od kiedy zaczęła Pani / zaczął Pan odczuwać objawy stwardniania rozsianego? (Required.)

Question Title

10. Ile lat mniej więcej minęło od zdiagnozowania stwardniania rozsianego? (Required.)

Question Title

11. Czy wcześniej była Pani leczona/ był Pan leczony terapiami wpływającym na naturalny przebieg choroby? (Required.)

Tak

Nie

Question Title

12. Czy obecnie, lub w ciągu ostatnich trzech lat, uczestniczyła Pani / uczestniczył Pan w badaniach klinicznych dotyczących pierwotnie postępującej (PPMS) lub rzutowej postaci stwardnienia rozsianego (RMS)? (Required.)

Tak

Nie

Question Title

13. Podczas wywiadu oprócz pytań zadawanych przez moderatora, na ekranie będą wyświetlane ilustracje. Czy ma Pani/Pan dostęp do komputera lub tabletu z podłączeniem do Internetu, aby wziąć udział w badaniu? (Required.)

Tak

Nie

Question Title

* 1. Dane kontaktowe (Required.)

Question Title

* 2. Jaki jest twój związek? (Required.)

Question Title

* 3. W jakim kraju mieszkasz? (Required.)

Question Title

* 4. Czy Pani/Pan, członek Pani/Pan gospodarstwa domowego lub członek najbliższej rodziny pracuje dla któregoś z poniższych typów firm? (Required.)

Question Title

* 5. Jaki jest Pani/Pana wiek? Proszę podać numer! (Required.)

Question Title

* 6. Jaka jest twoja płeć? (Required.)

Question Title

* 7. Do której z poniższych grup etnicznych (ras) Pani/Pan przynależy? (Required.)

Question Title

* 8. Czy otrzymała Pani / otrzymał Pan formalna diagnozęrzutowej postaci MSlub pierwotnie postępującej postaci MS (Required.)

Question Title

* 9. Ile lat mniej więcej minęło od kiedy zaczęła Pani / zaczął Pan odczuwać objawy stwardniania rozsianego? (Required.)

Question Title

* 10. Ile lat mniej więcej minęło od zdiagnozowania stwardniania rozsianego? (Required.)

Question Title

* 11. Czy wcześniej była Pani leczona/ był Pan leczony terapiami wpływającym na naturalny przebieg choroby? (Required.)

Question Title

* 12. Czy obecnie, lub w ciągu ostatnich trzech lat, uczestniczyła Pani / uczestniczył Pan w badaniach klinicznych dotyczących pierwotnie postępującej (PPMS) lub rzutowej postaci stwardnienia rozsianego (RMS)? (Required.)

Question Title

* 13. Podczas wywiadu oprócz pytań zadawanych przez moderatora, na ekranie będą wyświetlane ilustracje. Czy ma Pani/Pan dostęp do komputera lub tabletu z podłączeniem do Internetu, aby wziąć udział w badaniu? (Required.)

1. Dane kontaktowe (Required.)

2. Jaki jest twój związek? (Required.)

3. W jakim kraju mieszkasz? (Required.)

4. Czy Pani/Pan, członek Pani/Pan gospodarstwa domowego lub członek najbliższej rodziny pracuje dla któregoś z poniższych typów firm? (Required.)

5. Jaki jest Pani/Pana wiek? Proszę podać numer! (Required.)

6. Jaka jest twoja płeć? (Required.)

7. Do której z poniższych grup etnicznych (ras) Pani/Pan przynależy? (Required.)

8. Czy otrzymała Pani / otrzymał Pan formalna diagnozęrzutowej postaci MSlub pierwotnie postępującej postaci MS (Required.)

9. Ile lat mniej więcej minęło od kiedy zaczęła Pani / zaczął Pan odczuwać objawy stwardniania rozsianego? (Required.)

10. Ile lat mniej więcej minęło od zdiagnozowania stwardniania rozsianego? (Required.)

11. Czy wcześniej była Pani leczona/ był Pan leczony terapiami wpływającym na naturalny przebieg choroby? (Required.)

12. Czy obecnie, lub w ciągu ostatnich trzech lat, uczestniczyła Pani / uczestniczył Pan w badaniach klinicznych dotyczących pierwotnie postępującej (PPMS) lub rzutowej postaci stwardnienia rozsianego (RMS)? (Required.)

13. Podczas wywiadu oprócz pytań zadawanych przez moderatora, na ekranie będą wyświetlane ilustracje. Czy ma Pani/Pan dostęp do komputera lub tabletu z podłączeniem do Internetu, aby wziąć udział w badaniu? (Required.)