*1.Ich bin ...(Erforderlich.)

... Selbstanwender/In

... Medizinisches Fachpersonal und fülle die folgenden Fragen für meinen Patienten aus

*2.Geschlecht(Erforderlich.)

männlich

weiblich

divers

*3.Alter(Erforderlich.)

0-1

2-12

13-17

18-40

41-60

61-80

über 80

*4.Wo tritt der Herpes auf?(Erforderlich.)

Lippe / Mundwinkel

Nase

Kinn

Genital Bereich / anal Bereich

*5.Wie ist der Zustand vor der Anwendung?(Erforderlich.)

Kribbeln/Brennen

Juckreiz

ein Herpesbläschen

mehrere Herpesbläschen

offene, nässende Stellen

Sonstiges (bitte angeben)

*6.Wie häufig wird das Produkt angewendet?(Erforderlich.)

mehr als 3x täglich

2-3x täglich

1x täglich

einmal in der Woche

*7.Wie lange wird das Produkt angewendet?(Erforderlich.)

1 Tag2 Tage3 Tage4 Tage5 Tage6 Tage7 Tage8 Tage9 Tage10 Tage11 Tage12 Tage13 Tage14 Tage15 Tage16 Tage17 Tage18 Tage19 Tage20 Tage21 Tage22 Tage23 Tage24 Tage25 Tage26 Tage27 Tage28 Tage29 Tage30 Tagemehr als 30 Tage

*8.Das Produkt lindert Beschwerden wie kribbeln / brennen / jucken(Erforderlich.)

Ich stimme absolut zu

Ich stimme zu

Ich stimme eher zu

Ich stimme eher nicht zu

Ich stimme nicht zu

Ich stimme gar nicht zu

*9.Das Produkt beschleunigt die Heilung(Erforderlich.)

Ich stimme absolut zu

Ich stimme zu

Ich stimme eher zu

Ich stimme eher nicht zu

Ich stimme nicht zu

Ich stimme gar nicht zu

*10.Das Produkt reduziert offene / nässende Stellen(Erforderlich.)

Ich stimme absolut zu

Ich stimme zu

Ich stimme eher zu

Ich stimme eher nicht zu

Ich stimme nicht zu

Ich stimme gar nicht zu

nicht zutreffend/ es gab keine offenen/nässenden Stellen

*11.Es wird ein angenehm kühlender Effekt wahrgenommen(Erforderlich.)

Ich stimme absolut zu

Ich stimme zu

Ich stimme eher zu

Ich stimme eher nicht zu

Ich stimme nicht zu

Ich stimme gar nicht zu

*12.Der Herpes ist vollständig abgeheilt(Erforderlich.)

ja

nein