Zum Inhalt springen
Fragebogen im Rahmen des Post-Market-Clinical Follow-Up - ECA-Mundgel
*
1.
Ich bin ...
(Erforderlich.)
... Selbstanwender/In
... Medizinisches Fachpersonal und fülle die folgenden Fragen für meinen Patienten aus
*
2.
Geschlecht
(Erforderlich.)
männlich
weiblich
divers
*
3.
Alter
(Erforderlich.)
0-1
2-12
13-17
18-40
41-60
61-80
über 80
*
4.
Was ist der Grund für die Anwendung?
(Erforderlich.)
tägliche Mundpflege
Mundtrockenheit
Plaque
Mundgeruch
Zahnfleischentzündung (Gingivitis)
Parodontose (Parodontitis)
bei Aphten
nach oralchirurgischem/n Eingriff/en
Sonstiges (bitte angeben)
*
5.
Wie häufig wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
2-3x täglich
1x täglich
mehrmals die Woche
einmal wöchentlich oder weniger
*
6.
Wie lange wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
1-7 Tage
1-4 Wochen
1-3 Monate
dauerhaft
*
7.
Das Produkt unterstützt bei der Reinigung des Mundraumes
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
*
8.
Das Produkt befeuchtet den Mundraum
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
*
9.
Das Produkt entfernt Plaque
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
*
10.
Das Produkt minimiert Mundgeruch
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
*
11.
Das Produkt ist verträglich
(Erforderlich.)
Ich stimme absolut zu
Ich stimme zu
Ich stimme eher zu
Ich stimme eher nicht zu
Ich stimme nicht zu
Ich stimme gar nicht zu
*
12.
Traten Nebenwirkungen auf?
(Erforderlich.)
ja
nein
Falls ja, welche?
13.
Haben Sie sonstige Anmerkungen?
