Impfmotivation und mögliche Nebenwirkungen der COVID-19-Impfung

Wissenschaftliches Forschungsprojekt des Städtischen Klinikums Braunschweig
Frau Dana Kashua/ Dr. Lukas Manka/ Herr Christoph Duesberg/ Prof. Dr. Peter Hammerer

Wissenschaftliche Kooperation:
UKE Hamburg, MHH Hannover, HZI Braunschweig

*Bitte die Umfrage mind. nach Erhalt der 1. Impfung ausfüllen.

**Die Umfrage kann bis zweimal ausgefüllt werden; nach Erhalt der ersten Impfdosis und nach der 2. Impfung.

Question Title

* 1. Wie alt sind Sie?

18-35

>35-50 Jahre

>50-60 Jahre

über 60 Jahre

Question Title

* 2. Bitte geben Sie Ihr Geschlecht an

weiblich

männlich

divers

Question Title

* 3. Zu welcher Berufsgruppe gehören Sie?

Pflegerischer Dienst

Ärztlicher Dienst

Verwaltung

Sonstiges (bitte angeben)

Question Title

* 4. Welcher Impfstoff haben Sie erhalten?

Impfstoff Comirnaty (Biontech / Pfizer)

Impfstoff Moderna

Impfstoff AstraZeneca

Johnson & Johnson

1. AstraZeneca, 2. Biontech

1. AstraZeneca, 2. Moderna

Question Title

* 5. Haben Sie bereits die 2. Impfung erhalten?

ja, ich wurde schon zweimal geimpft

Nein, noch nicht

Ich wurde bereits dreimal geimpft

Question Title

* 6. Wie stimmen Sie diesen Aussagen zu?

	trifft eher nicht zu				trifft voll und ganz zu
Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen trifft eher nicht zu	Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird mich vor einer Infektion schützen trifft voll und ganz zu
Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen trifft eher nicht zu	Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Angehörigen/Partner vor einer Infektion schützen trifft voll und ganz zu
Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen trifft eher nicht zu	Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen	Meine Impfung wird meine Patientinnen/Patienten vor einer Infektion schützen trifft voll und ganz zu
Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes	Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes trifft eher nicht zu	Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes	Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes	Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes	Ich bin besorgt über langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen des Impfstoffes trifft voll und ganz zu
Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen	Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen trifft eher nicht zu	Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen	Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen	Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen	Ich würde die Impfung meinen Kolleginnen/Kollegen weiter empfehlen trifft voll und ganz zu
Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet	Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet trifft eher nicht zu	Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet	Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet	Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet	Ich lasse mich impfen, weil mein Arbeitgeber es von mir erwartet trifft voll und ganz zu
Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten	Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten trifft eher nicht zu	Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten	Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten	Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten	Ich lasse mich impfen, weil meine Familie/Freunde es von mir erwarten trifft voll und ganz zu

Question Title

* 7. Wir möchten erfassen, ob Symptome nach den Impfungen aufgetreten sind:

Ich hatte keine Symptome nach der Impfung

Symptome traten nach Erhalt der ersten Impfdosis auf

Symptome traten nach Erhalt der zweiten Impfdosis auf

Symptome traten nach Erhalt beider Impfdosen auf

Symptome traten nach Erhalt der dritten Impfdosis auf

Question Title

* 8. Wie beurteilen Sie die Reaktion am Verabreichungsort?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome

	0	1	2	3	4	5
Empfindlichkeit der Injektionsstelle	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 0	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 1	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 2	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 3	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 4	Empfindlichkeit der Injektionsstelle 5
Schmerzen an der Injektionsstelle	Schmerzen an der Injektionsstelle 0	Schmerzen an der Injektionsstelle 1	Schmerzen an der Injektionsstelle 2	Schmerzen an der Injektionsstelle 3	Schmerzen an der Injektionsstelle 4	Schmerzen an der Injektionsstelle 5
Schwellung an der Injektionsstelle	Schwellung an der Injektionsstelle 0	Schwellung an der Injektionsstelle 1	Schwellung an der Injektionsstelle 2	Schwellung an der Injektionsstelle 3	Schwellung an der Injektionsstelle 4	Schwellung an der Injektionsstelle 5
Blutergüsse an der Injektionsstelle	Blutergüsse an der Injektionsstelle 0	Blutergüsse an der Injektionsstelle 1	Blutergüsse an der Injektionsstelle 2	Blutergüsse an der Injektionsstelle 3	Blutergüsse an der Injektionsstelle 4	Blutergüsse an der Injektionsstelle 5

Sonstiges (bitte angeben)

Question Title

* 9. Inwiefern traten die folgenden Symptome bei Ihnen auf?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome

	0	1	2	3	4	5
Müdigkeit	Müdigkeit 0	Müdigkeit 1	Müdigkeit 2	Müdigkeit 3	Müdigkeit 4	Müdigkeit 5
Kopfschmerzen	Kopfschmerzen 0	Kopfschmerzen 1	Kopfschmerzen 2	Kopfschmerzen 3	Kopfschmerzen 4	Kopfschmerzen 5
Unwohlsein	Unwohlsein 0	Unwohlsein 1	Unwohlsein 2	Unwohlsein 3	Unwohlsein 4	Unwohlsein 5
Fieber	Fieber 0	Fieber 1	Fieber 2	Fieber 3	Fieber 4	Fieber 5
Schüttelfrost	Schüttelfrost 0	Schüttelfrost 1	Schüttelfrost 2	Schüttelfrost 3	Schüttelfrost 4	Schüttelfrost 5
Muskelschmerzen	Muskelschmerzen 0	Muskelschmerzen 1	Muskelschmerzen 2	Muskelschmerzen 3	Muskelschmerzen 4	Muskelschmerzen 5
Gelenkschmerzen	Gelenkschmerzen 0	Gelenkschmerzen 1	Gelenkschmerzen 2	Gelenkschmerzen 3	Gelenkschmerzen 4	Gelenkschmerzen 5

Sonstiges (bitte angeben)

Question Title

* 10. Hatten Sie Haut- bzw. Unterhautveränderungen? Wenn ja, welche?

Nein, keine Veränderung

vermehrtes Schwitzen

Juckreiz

Hautausschlag

Sonstiges (bitte angeben)

Question Title

* 11. Traten bei Ihnen im Magen-Darm-Trakt Symptome auf? Wenn ja, wie stark?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome

	0	1	2	3	4	5
Übelkeit	Übelkeit 0	Übelkeit 1	Übelkeit 2	Übelkeit 3	Übelkeit 4	Übelkeit 5
Erbrechen	Erbrechen 0	Erbrechen 1	Erbrechen 2	Erbrechen 3	Erbrechen 4	Erbrechen 5
Bauchschmerzen	Bauchschmerzen 0	Bauchschmerzen 1	Bauchschmerzen 2	Bauchschmerzen 3	Bauchschmerzen 4	Bauchschmerzen 5
Durchfall	Durchfall 0	Durchfall 1	Durchfall 2	Durchfall 3	Durchfall 4	Durchfall 5
Verstopfung	Verstopfung 0	Verstopfung 1	Verstopfung 2	Verstopfung 3	Verstopfung 4	Verstopfung 5

Sonstiges (bitte angeben)

Question Title

* 12. Traten bei Ihnen Störungen im Nervensystem auf? Falls ja, welche?

Nein, keine Symptome

Schwindel

Gesichtslähmung (Fazialisparese)

Sonstiges (bitte angeben)

Impfmotivation und mögliche Nebenwirkungen der COVID-19-Impfung

Question Title

* 1. Wie alt sind Sie?

Question Title

* 2. Bitte geben Sie Ihr Geschlecht an

Question Title

* 3. Zu welcher Berufsgruppe gehören Sie?

Question Title

* 4. Welcher Impfstoff haben Sie erhalten?

Question Title

* 5. Haben Sie bereits die 2. Impfung erhalten?

Question Title

* 6. Wie stimmen Sie diesen Aussagen zu?

Question Title

* 7. Wir möchten erfassen, ob Symptome nach den Impfungen aufgetreten sind:

Question Title

* 8. Wie beurteilen Sie die Reaktion am Verabreichungsort?(0) keine Symptome(5) schwerwiegende Symptome

Question Title

* 9. Inwiefern traten die folgenden Symptome bei Ihnen auf?(0) keine Symptome(5) schwerwiegende Symptome

Question Title

* 10. Hatten Sie Haut- bzw. Unterhautveränderungen? Wenn ja, welche?

Question Title

* 11. Traten bei Ihnen im Magen-Darm-Trakt Symptome auf? Wenn ja, wie stark?(0) keine Symptome(5) schwerwiegende Symptome

Question Title

* 12. Traten bei Ihnen Störungen im Nervensystem auf? Falls ja, welche?

* 8. Wie beurteilen Sie die Reaktion am Verabreichungsort?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome

* 9. Inwiefern traten die folgenden Symptome bei Ihnen auf?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome

* 11. Traten bei Ihnen im Magen-Darm-Trakt Symptome auf? Wenn ja, wie stark?
(0) keine Symptome
(5) schwerwiegende Symptome