Fragebogen im Rahmen des Post-Market-Clinical Follow-Up - Herpes Gel
*
1.
Ich bin ...
(Erforderlich.)
... Selbstanwender/In
... Medizinisches Fachpersonal und fülle die folgenden Fragen für meinen Patienten aus
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2.
Geschlecht
(Erforderlich.)
männlich
weiblich
divers
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3.
Alter
(Erforderlich.)
0-1
2-12
13-17
18-30
31-45
über 45
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4.
Wie ist der Zustand vor der Anwendung?
(Erforderlich.)
ein Herpesbläschen
mehrere Herpesbläschen
Kribbeln/Brennen
offene, nässende Stellen
Sonstiges (bitte angeben)
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5.
Wo tritt der Herpes auf?
(Erforderlich.)
Oberlippe
Unterlippe
Mundwinkel
Sonstiges (bitte angeben)
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6.
Wie häufig wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
mehr als 3x täglich
2-3x täglich
1x täglich
einmal in der Woche
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7.
Wie lange wird das Produkt angewendet?
(Erforderlich.)
1-2 Tage
3-4 Tage
5-10 Tage
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8.
Das Produkt lindert Beschwerden wie Kribbeln/Brennen
(Erforderlich.)
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
*
9.
Das Produkt beschleunigt die Abheilung
(Erforderlich.)
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
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10.
Das Produkt verringert offene, nässende Stellen
(Erforderlich.)
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
*
11.
Ein angenehm, kühlender Effekt wird wahrgenommen
(Erforderlich.)
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
*
12.
Das Produkt ist verträglich
(Erforderlich.)
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
stimme absolut zu
stimme zu
stimme eher zu
stimme eher nicht zu
stimme nicht zu
stimme garnicht zu
*
13.
Traten Nebenwirkungen auf?
(Erforderlich.)
ja
nein
Falls ja, welche?
14.
Haben Sie sonstige Anmerkungen?
