1.Bitte beantworten Sie die Fragen 1 bis 9 und senden Sie den Fragebogen anschließend ab. (Fragen mit * müssen zwingend beantwortet werden). Ihre persönlichen Angaben verwenden wir ausschließlich für die Anfertigung ihrer Einlagen (siehe Datenschutzrichtinie).

Bitte geben Sie zunächst hier an:

Name, Vorname
Körpergewicht in kg
Körpergröße in cm(Erforderlich.)
2.Haben Sie bisher schon Einlagen getragen?(Erforderlich.)
3.Schmerzen an Fuß oder Bein und Erkrankungen(Erforderlich.)
4.Wo treten die Schmerzen auf?
Links
Rechts
Zehen
Fußballen unten
Fußballen seitlich (Hallux)
Großzehengelenk
Fußlängsgewölbe Innenseite
Fußlängsgewölbe Aussenseite
Gesamte Fußsohle
Rist
Ferse hinten
Ferse unten
Sprunggelenk
Achillessehne
Schienbein
Wade
Knie Innenseite
Knie Aussenseite
Kniescheibe
Hüfte
Rücken
5.Wie würden Sie die Qualität und Intensität der Schmerzen beschreiben?
6.Welche Schuhgröße tragen Sie?(Erforderlich.)
7.In welchem Schuhtyp wollen Sie die Einlagen tragen?(Erforderlich.)
8.Haben diese Schuhe ein herausnehmbares Fußbett?(Erforderlich.)
9.Falls Sie eine Sporteinlage gekauft haben, welchen Sport treiben Sie und wieviele Stunden wöchentlich trainieren Sie?