Abbrechen Question Title Question Title * 1. Bitte beantworten Sie die Fragen 1 bis 9 und senden Sie den Fragebogen anschließend ab. (Fragen mit * müssen zwingend beantwortet werden). Ihre persönlichen Angaben verwenden wir ausschließlich für die Anfertigung ihrer Einlagen (siehe Datenschutzrichtinie).Bitte geben Sie zunächst hier an:Name, Vorname Körpergewicht in kgKörpergröße in cm Question Title * 2. Haben Sie bisher schon Einlagen getragen? Bisher noch nicht Früher mal Trage ich regelmäßig Question Title * 3. Schmerzen an Fuß oder Bein und Erkrankungen Ich habe keine Schmerzen an Fuß und/oder Bein Ich habe gelegentlich Schmerzen an Fuß und/oder Bein Ich habe ständig Schmerzen an Fuß und/oder Bein Es schmerzt bei längerem Stehen und Gehen Es schmerzt auch in Ruhe Ich bin Diabetiker Ich bin Rheumatiker Ich habe Hautallergien Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 4. Wo treten die Schmerzen auf? Links Rechts Zehen Zehen Links Zehen Rechts Fußballen unten Fußballen unten Links Fußballen unten Rechts Fußballen seitlich (Hallux) Fußballen seitlich (Hallux) Links Fußballen seitlich (Hallux) Rechts Großzehengelenk Großzehengelenk Links Großzehengelenk Rechts Fußlängsgewölbe Innenseite Fußlängsgewölbe Innenseite Links Fußlängsgewölbe Innenseite Rechts Fußlängsgewölbe Aussenseite Fußlängsgewölbe Aussenseite Links Fußlängsgewölbe Aussenseite Rechts Gesamte Fußsohle Gesamte Fußsohle Links Gesamte Fußsohle Rechts Rist Rist Links Rist Rechts Ferse hinten Ferse hinten Links Ferse hinten Rechts Ferse unten Ferse unten Links Ferse unten Rechts Sprunggelenk Sprunggelenk Links Sprunggelenk Rechts Achillessehne Achillessehne Links Achillessehne Rechts Schienbein Schienbein Links Schienbein Rechts Wade Wade Links Wade Rechts Knie Innenseite Knie Innenseite Links Knie Innenseite Rechts Knie Aussenseite Knie Aussenseite Links Knie Aussenseite Rechts Kniescheibe Kniescheibe Links Kniescheibe Rechts Hüfte Hüfte Links Hüfte Rechts Rücken Rücken Links Rücken Rechts Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 5. Wie würden Sie die Qualität und Intensität der Schmerzen beschreiben? Dumpf Ziehend Stechend Leicht Mittel Stark Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 6. Welche Schuhgröße tragen Sie? 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 7. In welchem Schuhtyp wollen Sie die Einlagen tragen? Pumps Sneakers Halbschuh Trotteur/Slipper Stiefel Wanderschuh Sportschuh Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 8. Haben diese Schuhe ein herausnehmbares Fußbett? Nein Ja Ja, ein relativ dickes (Tiefbett) Sonstiges (bitte angeben) Question Title * 9. Falls Sie eine Sporteinlage gekauft haben, welchen Sport treiben Sie und wieviele Stunden wöchentlich trainieren Sie? Hier klicken, um den Fragebogen abzusenden. Danach diese Seite schließen.